关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法》的通知
南京市劳动和社会保障局 南京市财政局 南京市卫生局
关于印发《南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法》的通知
市各定点医疗机构、各有关单位：
为加强和规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）和《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），特制定本办法，现印发给你们，请遵照执行。
南京市劳动和社会保障局
南京市财政局
南京市卫生局
二ОО七年八月二日
南京市城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理暂行办法
为切实保障城镇居民基本医疗需求，规范城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务管理，根据《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（宁政发[2007]164号）、《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》（宁劳社医[2007]5号），并参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）等文件精神，结合我市实际，制定本暂行办法。
第一条制定城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）药品目录和医疗服务目录坚持“低水平、广覆盖”的原则，综合考虑我市社会经济发展状况、居民医保基金支付能力以及药品和医疗服务价格调整情况，科学合理地确定居民医保用药和医疗服务（指诊疗项目、服务设施、特殊医用材料）支付范围及标准。
第二条市劳动保障部门负责本市居民医保用药和医疗服务支付范围及标准的制定和监督，并会同财政、卫生、物价、药品监督等部门适时进行调整。市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）具体负责居民医保用药和医疗服务管理事宜。
第三条列入居民医保药品目录和医疗服务目录的药品和医疗服务必须为临床必需、安全有效、费用适宜、科学合理。
（一）《南京市城镇居民基本医疗保险药品目录》由以下几个部分组成：
1、《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（2005年版）中的甲类药品、部分乙类药品、中药饮片及南京市医疗机构治疗性制剂；
2、临床必需的儿科用药、医疗机构治疗性制剂（仅限学生儿童使用）。
（二）《南京市城镇居民基本医疗保险医疗服务目录》由以下几个部分组成：
1、《南京市城镇职工基本医疗保险医疗服务目录》中的甲类诊疗项目、部分乙类诊疗项目和特殊医用材料；
2、临床必需的儿科甲类、乙类诊疗项目、部分特殊医用材料（仅限学生儿童使用）。
第四条 居民医保用药和医疗服务参照城镇职工基本医疗保险的有关规定，实行统一规范的分级分类管理和支付。参保居民门诊大病和心脏、冠脉、脑、脊髓血管介入诊疗和器官移植等特殊病种的诊疗实行定点管理和支付。
第五条 居民医保目录范围内的乙类药品和乙类医疗服务的个人自付比例与城镇职工基本医疗保险目录相同。参保居民住院和门诊大病使用目录内的药品及医疗服务发生的费用，无自付比例的，按居民医保有关规定支付；有自付比例的，先由参保居民按比例自付后，再按居民医保的有关规定支付。实行定点管理的门诊大病和特殊病种的医疗费用按居民医保的有关规定支付。
第六条 居民医保药品和医疗服务、药品限定支付范围、目录库、价格以及定点医疗机构制剂等的管理均参照《南京市城镇职工基本医疗保险和工伤保险用药管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]13号）和《南京市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、特殊医用材料范围和支付标准管理办法（试行）》（宁劳社医保[2005]2号）中的相关规定执行。
（一）居民医保定点医疗机构为患者提供用药和医疗服务时，必须严格遵守因病施治、安全、有效、经济的原则，使用市医保中心库中的药品和医疗服务，应做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
（二）居民医保定点医疗机构必须严格按照《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令第53号）的有关规定使用药品。
（三）居民医保定点医疗机构必须严格执行物价政策，逐步规范药品和医疗服务的结算价格管理。
（四）居民医保定点医疗机构应尊重患者的知情权和选择权，为患者使用范围外药品和医疗服务，以及自付比例30%（含30%）以上的药品、自付比例50%（含50%）以上的诊疗项目、自付比例40%（含40%）以上的特殊医用材料，患者或其家属必须知情同意。
（五）居民医保定点医疗机构为患者使用介入材料、体内置放材料和昂贵一次性医用材料时，必须在其病案上粘贴条型码。
第七条 居民医保定点医疗机构发生违反本管理办法的行为，按照居民医保政策和定点服务协议有关规定处理。
第八条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门可会同相关部门，根据本办法，结合当地实际，制定本统筹地区居民医保用药和医疗服务管理办法。
第九条 本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十条 本暂行办法自2007年7月1日起实施。
关于印发《人身意外伤害保险业务经营标准》的通知
中国保险监督管理委员会
关于印发《人身意外伤害保险业务经营标准》的通知
保监发〔2009〕91号
各保险公司，各保监局：
为规范人身意外伤害保险市场秩序，保护投保人和被保险人的合法权益，促进人身意外伤害保险业务健康发展，我会制定了《人身意外伤害保险业务经营标准》（以下简称“《标准》”）。现予以印发，请严格遵照执行。现将《标准》执行的有关事项通知如下：
一、各保险公司和各保监局要高度重视《标准》的贯彻执行工作。各保险公司要加强组织领导，指定一名负责人牵头，组织相关部门和专人负责该项工作的组织、实施和落实。各保监局要严格监管，督促辖内保险机构严格执行《标准》的各项要求。
二、各保险公司要对照《标准》的要求，结合自身实际情况制定具体实施方案，稳步推进意外险业务的规范管理工作。要系统梳理相关管理制度，对意外险业务流程进行改造，升级完善信息系统，并重点做好以下工作：
（一）限期清理、回收和销毁不符合《标准》要求的意外险单证，全面实现单证上机管理；
（二）全面梳理与保险中介机构的合作模式，停止与不符合规定的中介机构的业务往来，及时结清保费和手续费。
三、各保险公司总公司要对照《标准》要求，组织开展对分支机构意外险经营管理条件的验收工作，对达不到《标准》要求的分支机构不得授权其经营意外险。各级分支机构应对保险中介机构销售意外险的条件进行验收，对不符合规定的，应当终止合作关系。自2010年1月1日起，各保险公司应当确保各级分支机构和通过中介机构销售的意外险业务符合《标准》要求。
四、各保险公司总公司应于2009年12月20日前向保监会报送贯彻执行《标准》工作的专题报告，并抄报各分支机构所在地的保监局。报告应详细说明本公司贯彻落实《标准》的有关情况，包括管理制度修订、业务流程改造、信息系统升级和内部验收等情况，声明本公司是否具备《标准》所要求的意外险业务经办条件，并列明拟授权经营意外险业务的分支机构名称及拟开办的意外险险种等。各保险公司应当对报告的真实性负责。
五、针对目前卡折式意外险业务量较大、占比较高，特别是在农村地区，受制于电话和网络的缺陷，短期内仍有一定需求这一现状，为确保平稳过渡，给予卡折式意外险业务半年的过渡期，即从2010年7月1日起执行《标准》的各项要求。
其中，卡折式意外险业务是指以自然人为投保人、保险人事先确定保险险种、保险金额、保险费及保险合同其他约定内容,并印制在卡折式定额保险单上的个人意外伤害保险业务。
六、各保监局要结合当地市场情况，把规范意外险业务作为规范市场秩序、保护投保人利益的一项重点工作，统一对产寿险公司的监管尺度，统筹监管资源，实行产、寿、中介监管联动，督促辖内分支机构严格执行《标准》有关要求。
七、保监会和各保监局将组织人员对部分保险公司总公司和分支机构落实《标准》情况进行抽查验收。对达不到《标准》要求的公司，将责令限期整改，并依法予以行政处罚。
中国保险监督管理委员会
二○○九年八月十七日
人身意外伤害保险业务经营标准
为规范人身保险意外伤害保险市场秩序，保护投保人和被保险人的合法权益，促进人身意外伤害保险业务健康发展，制定本标准。
一、单证管理
（一）人身意外伤害保险（以下简称“意外险”）保单（包括保险凭证，下同）应由保险公司总公司统一设计、统一编码管理。意外险纸质保单应由保险公司总公司或经授权的省级分公司印制。保险公司不得授权保险中介机构或个人印制具有保单性质的保险信息单、保障告知卡等单证。
（二）保险公司应建立单证管理系统，及时准确记录意外险纸质保单印制、发放、领取、使用、核销、留存等环节的详细信息。
（三）保险公司应要求保险中介机构建立单证管理系统或台账，及时完整记录意外险保单领取、使用、作废、回销的详细情况。保险公司应对保险中介机构单证管理情况进行定期检查。
二、出单管理
（一）保险公司及保险代理人（经纪人）销售意外险，应实现系统联网电脑出单，禁止手工出单或脱机打印。保单应当载明下列信息：保险公司名称、保险产品名称、投保人姓名或名称、被保险人姓名、保险费、保险金额、保险期间、免责条款提示、销售机构、客户服务电话和保单查询方式。
（二）意外险出单系统应与核心业务系统实时对接，保单信息内容应当实时完整记录在保险公司核心业务系统。激活注册式保单在激活注册时应要求输入投保人及被保险人身份信息，激活注册时保单信息应当进入公司核心业务系统。
（三）意外险出单系统应与单证管理系统无缝对接，相互勾稽校验意外险保单类型、编码和状态。
（四）保险公司应加强运用信息技术对意外险出单系统进行管理，防止未授权保险中介机构使用出单端口出单。
三、销售管理
（一）保险公司委托保险中介机构销售意外险的，应确保保险中介机构在单证管理、出单管理和销售行为等方面符合本通知要求。保险公司应当要求保险中介机构不得将意外险产品作为从事传销、非法集资等活动的工具。
（二）保险公司不得委托不具有合法资格的保险中介机构或个人销售意外险产品；也不得委托经营区域外的保险中介机构或个人销售意外险产品。保险公司应当要求保险中介机构不得通过其子公司、分支机构在保险公司经营区域外销售意外险产品，也不得将保险业务代理权转让给其他不具有合法资格机构或个人。中国保监会对网络销售、电话销售另有规定的，从其规定。
（三）保险公司应在激活注册式意外险产品上标明激活注册方式，并明确提示消费者保险责任在激活注册后才开始。
（四）保险公司及保险代理人（经纪人）销售标有固定面额的意外险产品时，应按标示的保费金额进行销售。
（五）意外险产品不得捆绑在非保险类商品或服务上向不特定公众销售或变相销售。
四、财务管理
（一）保险公司应实现财务系统与核心业务系统无缝对接,真实准确完整记录有关意外险收支情况。
（二）保险公司应按保单上标示的保费金额确认保费收入，不得冲减保费抵扣佣金，以净保费入账。
（三）保险公司应按照财务制度据实列支向保险中介机构支付的佣金，不得向不具有合法资格的机构和个人支付佣金，不得向没有发生代理（经纪）业务的机构支付佣金，不得虚构中介业务套取资金。
五、查询服务
（一）保险公司应为客户提供电话和互联网两种方式的意外险保单信息查询服务。自2010年1月1日起，保险公司签发保单或客户注册激活保单后，客户可通过保单上标明的客服电话即时查询保单信息，并最迟可在2日后通过公司网站自助查询保单信息。保单信息查询服务应当至少保留至保险责任结束后一个月。
（二）各保险公司总公司应在其门户网站的醒目位置设置意外险保单信息查询栏目。
（三）各保险公司可以根据各产品特点设置不同的查询内容和查询界面，但至少应当提供下列信息：保险产品名称、保单号码、保险费、保险金额、保险期间、销售单位。
（四）保险公司提供保单查询服务时，应注意保护投保人和被保险人的隐私。
六、产品管理
（一）意外险产品应由保险公司总公司统一管理，统一向中国保监会备案。
（二）保险公司开发的激活注册式意外险产品的保险期间应不少于7天，保险责任开始时间应在激活注册之后。
七、其他
（一）除特别说明外，本标准所称保险公司均指保险公司总公司及其分支机构。
（二）本标准自2010年1月1日起施行。